Esta semana he decidido abordar una temática por demás confusa y ciertas veces controversial. Puntualmente me refiero al financiamiento de determinadas circunstancias que son consecuencia directa e inevitable cuando nos toca atravesar eventos traumáticos, como por ejemplo, la DISCAPACIDAD, el SIDA, la DROGADEPENDENCIA, etc..
Hay que saber en principio, que todos los trabajadores que prestan servicios en relación de dependencia, ya sea en el ámbito privado o en el sector público, empresas y sociedades del estado, con una porción de su aporte personal y de las contribuciones de su empleador conforman el fondo solidario de redistribución. Este fondo solidario de redistribución se utiliza, entre sus tantas aplicaciones, como mecanismo de apoyo financiero a las obras sociales para la cobertura de prestaciones médicas especiales de baja incidencia y alto impacto económico. Dichos apoyos son realizados a través de un organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional, que funciona en jurisdicción del Ministerio de Salud, el cual cuenta con personería jurídica propia y un régimen de autarquía administrativa, económica y financiera. Este organismo es la ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES, el “APE”. Su objetivo principal radica en satisfacer, en forma justa y equitativa, los pedidos realizados por las obras sociales a fin de financiar la cobertura de estas prestaciones de alto impacto económico originadas en la atención de enfermedades de baja incidencia. Asimismo, complementa su objetivo con el desarrollo e implementación de programas de detección y/o prevención de patologías de alto impacto económico y de aquellas que, por sus características, demanden una atención prolongada en el tiempo. En base a esto, las obras sociales pueden realizar solicitudes para el apoyo económico a través de subsidios y/o reintegros sobre las patologías que afecten a sus beneficiarios y que se encuentren contempladas dentro de lo que establecen las normativas vigentes. En consecuencia, es responsabilidad del organismo realizar controles sobre la documentación aportada por los agentes del seguro de salud, previo al pago de los reintegros. De la misma manera, en el caso de los subsidios, una vez entregado el monto acordado para cubrir la prestación médica se verificará si el gasto rendido por el agente del seguro de salud se corresponde con el subsidio otorgado. Mediante esta función de control el APE completa sus objetivos institucionales respecto de lo previsto por la ley 23.661.
La ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES está dirigida por un Gerente General designado por el Poder Ejecutivo Nacional. Completa el cuadro de dirección la Gerencia de Control de Gestión, y la Gerencia de Prestaciones.
¿Qué patologías cubre este organismo? 1- Amputaciones traumatológicas, 2- Cardiovasculares, 3- Digestivas, 4- Discapacidades, 5- Drogadependencia, 6- Endócrinas, 7- Grandes quemados, 8- Hematológicas, 9- Hiv/ sida, 10- Infecciosas, 11- Neurológicas, 12- Óseas, 13- Pulmonar, 14- Renal, 15- Trastornos auditivos, 16- Urinarias.
ALTA COMPLEJIDAD: dentro de esta nomenclatura se incluye la variedad de prótesis traumatológicas y cardiovasculares. Las prótesis traumatológicas mas frecuentes son las de reemplazo total de la cadera y de la rodilla, los sistemas de instrumentación de columna y los materiales de osteosíntesis. El progreso tecnológico incesante ha generado nuevos implantes, como los cages intersomáticos para columna cervical o los discos artificiales para reemplazo discal con conservación de la movilidad. Las prótesis cardiovasculares más utilizadas son las válvulas cardíacas (mitral o aórtica) mecánicas o biológicas, las prótesis vasculares, los stent coronarios y periféricos y los cardiodesfibriladores. Aquí también, la tecnología ha aportado novedades, como los stent liberadores de drogas o las endoprótesis aórtica autoexpandible. Por último, se cubren las embolizaciones selectivas de vasos con coils, la radioneurocirugía cerebral, los sistemas de derivación ventrículoperitoneal, los implantes cocleares, los esfínteres urinarios externos y los respiradores externos de presión positiva – negativa. Todos los elementos mencionados se gestionan ante el APE, mediante la modalidad del reintegro y son los que mayor impacto económico representan a las obras sociales en esta materia.
DISCAPACIDAD: “se considera discapacitada a toda persona que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, física o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su integración familiar, social, educacional o laboral” conforme ley 22.431. La mencionada ley establece un sistema de protección integral de las personas discapacitadas, tendiente a asegurar a éstas su atención médica, su educación y su seguridad social, así como a concederles las franquicias y estímulos que permitan en lo posible neutralizar la desventaja que la discapacidad les provoca y les den oportunidad, mediante su esfuerzo, de desempeñar en la comunidad un rol equivalente al que ejercen las personas normales. En el campo de la salud, la ley 24.901 establece un sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral. Dicho sistema enumera una serie de prestaciones que las obras sociales, entendiéndose por tal a las entidades enunciadas en el artículo 1º de la ley 23.660, tendrán a su cargo con carácter obligatorio. A través de la ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES los agentes del seguro acceden al recupero de dichas prestaciones, para lo cual deben realizar las correspondientes solicitudes en los términos de las normativas vigentes. En el área de discapacidad, el marco normativo es el siguiente:
resoluciones Nros.: 400/99, 6080/03, 5700/04, 16.200/03 y 6.910/06.
Por todo ello, todas las solicitudes de apoyo financiero efectuadas por los agentes del seguro de salud para cubrir el tratamiento de discapacidad deberán ser presentadas con carácter de reintegro.
IMPLANTES COCLEARES: a través de la resolución nº 1.276/02, se implementó un programa para otorgamiento de subsidios por implante coclear, a aquellos beneficiarios de 12 meses a 60 años de edad, que padecen hipoacusia neurosensorial bilateral severa y/o profunda.
Este programa comprende: 1. El financiamiento como subsidio de los módulos prequirúrgico y quirúrgico y del costo de la prótesis coclear. 2. El financiamiento como reintegro de hasta 2 módulos de seguimiento. Si la obra social ha financiado con recursos propios las etapas de este programa, podrá presentar la solicitud de apoyo financiero en carácter de reintegro, pero siempre el ó los módulos de seguimiento, en expediente por separado.
MEDICACIÓN: la resolución 500/04, constituye el marco legal, a través del cual la Administración de Programas Especiales permite el otorgamiento de apoyo financiero a las obras sociales, para ser destinado a tratamientos de determinadas patologías de baja incidencia y alto costo.
En su anexo VI, están taxativamente detalladas las prestaciones cubiertas por dicha resolución, las cuales se enumeran a continuación: • drogas inmunodepresoras en la etapa posterior o concomitante a la realización de los trasplantes. • Enfermedad fibroquística del páncreas. • Hormona de crecimiento:
en los casos de déficit de la misma, insuficiencia renal crónica, síndrome de Turner y Prader Willii. • Cobertura farmacológica de la enfermedad de Gaucher. • Tratamiento de la fenilcetonuria:
medicación y alimentación. • Tratamiento de esclerosis múltiple. • Tratamiento para las infecciones por estafilococos meticilino resistentes. • Tratamiento con factores estimulantes de colonias granulocíticas.• Tratamiento de esclerosis lateral amiotrófica. • Tratamiento para tumores productores de somatostatina y síndrome carcinoide. A partir del año 2005 se ha incorporado la cobertura de los siguientes tratamientos: a) Reemplazo enzimático de la enfermedad de fabry. B) tratamiento de la psoriasis en placa de grado moderado o severo con efalizumab. La solicitud de cobertura de las patologías antedichas puede ser presentada, en forma de pedido de subsidio o reintegro, a excepción del módulo I de enfermedad fibroquística, el cual deberá ser presentado únicamente como reintegro.
Amigos… Saber el alcance de cada normativa les permitirá poder ejercer sus derechos de forma celera y eficientemente. Por ello no olviden que “EL EJERCICIO DE SUS DERECHOS, NO SON MEROS PRIVILEGIOS”.
Dra. Silvina Cotignola, abogada especializada en discapacidad, salud y familia. smlcoti@hotmail.com