Para introducirnos al tema, hay que saber previamente que el PMO «Programa Médico Obligatorio», fue creado por una resolución del Ministerio de Salud de la Nación, mediante la cual se estableció cuáles son las prestaciones, tratamientos, y medicamentos que deben cubrir como piso mínimo, inexcusablemente a sus afiliados/asociados, las obras sociales y las empresas de medicina prepaga. Esto implica que, un listado de prestaciones deberá estar asegurado para todos sus beneficiarios, con prescindencia del plan, la edad, la antigüedad, las enfermedades prexistentes, etc. Este mencionado listado prestacional, fue creado en el año 2002 a través del dictado de la Res. Nº 201, la que fuera ampliada en el año 2004 por la Res. Nº 310 de la cartera sanitaria. Dicha circunstancia dejó expuesta la penosa realidad de nuestro sistema sanitario, ya que muchísimos tratamientos y/o medicamentos que se hubieren descubierto con posterioridad al armado de aquel listado mínimo, no estarían siendo alcanzados por el PMO, por ende, su cobertura no podría exigirse a los distintos efectores de salud.
A ninguna persona puede escapar, que el avance continuo y permanente de la biotecnología así como la medicina genética, deriven como resultado, en la yacencia y descubrimiento de tratamientos más efectivos y menos invasivos, para diversas patologías, varias de ellas graves y recurrentemente crónicas.
Va de suyo sindicar que, tales terapéuticas o medicaciones, generalmente por razones obvias, son mucho más costosas. La pregunta a hacerse sería ¿Los efectores de salud, tienen la obligación de cubrir tratamientos o medicamentos no incluidos en el PMO? Así pues, si un galeno, prescribiera un determinado tratamiento o un medicamento específico de nueva generación, que no se hallaren comprendidos en el listado incluido en aquel catálogo prestacional, y sumado a ello, su indicación resultare más onerosa que el contemplado en aquél programa, es más que factible que tales sujetos obligados rechacen prima facie su cobertura. Afortunadamente, cada vez más, merced a precedentes jurisprudenciales, son ya bastantes los jueces que sostienen que el aludido PMO, solo establece un piso mínimo de prestaciones y/o coberturas, al que ninguno de dichos efectores puede evadir ni desconocer. Por ello, no constituiría una limitación para aquellos efectores, sino una mera enunciación no taxativa de las coberturas mínimas y básicas que todos los beneficiarios están en condiciones de exigirles. Pero, sin perjuicio de lo descripto y en resguardo del derecho a la vida, comprensivo en aquel el de la salud, la última herramienta jurídica y efectiva para el logro de este cometido, indudablemente es la conocida «ACCION/RECURSO DE AMPARO» remedio legal que tiene raigambre constitucional conforme lo prevé el art. 43 de nuestra Constitución Nacional.
Al respecto vale destacar, que en los últimos años se amplió la cobertura sobre el precio de referencia de los medicamentos, en particular los destinados al abordaje de las enfermedades de curso crónico y gran impacto sanitario, que requieren o les son indicadas de modo permanente y/o recurrente respecto de determinados fármacos. El objetivo de esta medida de ampliación de medicamentos para patologías crónicas frecuentes, ha sido esencialmente propiciar el cumplimiento de los tratamientos, evitando de esa forma las complicaciones que son propias por el abandono de los mismos.
Las enfermedades crónicas más frecuentes contempladas en esta medida sanitaria son: a- enfermedades cardiovasculares y tratamientos de prevención primaria o secundaria, b- enfermedades respiratorias, c- enfermedades neurológicas, d- enfermedades psiquiátricas, e- enfermedades inflamatorias crónicas y reumáticas, f- enfermedades oftalmológicas, g- enfermedades endocrinas.
Debe saberse, que efectivamente existen drogas que cuentan con cobertura del 100%, sin que sea necesario que el paciente deba ser registrado como «AFILIADO CON DISCAPACIDAD» mediante su encuadre respectivo con la entrega del CUD, «CERTIFICADO UNICO DE DISCAPACIDAD». Estos medicamentos son:
- Eritropoyetina destinada al tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
- Dapsona destinada al tratamiento de lepra en cualquiera de sus formas clínicas.
- Medicamentos oncológicos, según protocolos oncológicos aprobados por la ANMAT.
- Drogas para el tratamiento de la tuberculosis.
- Insulina.
- Piridostigmina destinado al tratamiento de la miastenia gravis.
- Anticonceptivos.
Asimismo, es importante señalar que, la Superintendencia de Servicio de Salud, publica en su web oficial, de manera periódica, todas las modificaciones que se produzcan en los medicamentos, sus presentaciones, forma farmacéutica y concentración. A tenor de ello, cualquier beneficiario de los sistemas de salud, podrá obtener la correspondiente información en dicho organismo estatal, ya sea de forma presencial, postal o a través de los medios electrónicos vigentes, fundamentalmente esto último, para quienes residan en el interior del país.
En síntesis, el límite de cobertura que tendrá cualquiera de tales medicamentos, tratándose de enfermedades crónicas que no acrediten su existencia con CUD, según consideraciones diversas será: a – para medicación ambulatoria será del 40%, cuando aquella fuera habitual. Comprenderá los antiácidos, vitaminas, antivirales, etc. B- en el caso de enfermedades consideradas como patologías crónicas prevalentes, como por ejemplo: hipertensión arterial, o diabetes, dicha cobertura será del 70%, c- asimismo, existen medicación específica, que mas allá de ser de uso permanente y/o recurrente, poseen un beneficio adicional, en cuyo caso la cobertura será total, es decir del 100% como por ejemplo miastenia gravis, d- en las internaciones, deberá cubrirse el 100%de los costos, incluyendo los fármacos por tiempo ilimitado.
Como se advertirá, el régimen de cobertura de los medicamentos es muy abarcativo, incluyendo diversas casuísticas, sin que por tanto para acceder a los mismos, sea indispensable gestionarse el otorgamiento del mencionado Certificado Único de Discapacidad. Ello, porque no siempre padecer una enfermedad crónica, altamente restrictiva, encuadra en los criterios vigentes para su concesión.
Como siempre los invito a “Ejercer sus derechos porque su ejercicio no constituye meros privilegios».
Dra. Silvina Cotignola, abogada especializada en discapacidad, salud y familia.