Esta semana me dedicaré a comentarles cómo funciona el sistema de salud en nuestro país, como se financia y, por último, donde eventualmente y de qué forma efectivizar reclamos en materia de coberturas prestacionales en el campo de la salud.
En la Rep. Argentina, el sistema de salud está constituido por tres subsistemas: el público, el privado y el de la seguridad social. El 1º, sus recursos son financiados por el sistema impositivo, proveyendo servicios de atención gratuita a través de hospitales públicos y centros de atención primaria. Aproximadamente atiende a 14.6 millones de personas. El 2º se financia con los aportes voluntarios de sus usuarios. Agrupa a todas aquellas entidades privadas bajo la denominación de medicina prepaga. Atiende a un número aproximado de 3.3 millones de afiliados. Por último, el subsistema de la seguridad social, está constituido por : 1- el Instituto Nacional para Jubilados y Pensionados o PAMI , el que fuera creado para la atención de personas mayores de 65 años, brindándole cobertura integral a 3.2 millones de beneficiarios. 2- Las obras sociales provinciales, que atiende a 5.1 millones de afiliados. 3- Las obras sociales de seguridad, fuerzas armadas, universitarias, del poder legislativo y judicial. 4- Los agentes del seguro de salud, que comprenden entre otras a las obras sociales de dirección y sindicales. Atienden a aproximadamente a 11 millones de beneficiarios.
Autoridad de aplicación y contralor.
Es la Superintendencia del Servicio de Salud. Se trata de un organismo descentralizado de la Administración Nacional, dependiente del Ministerio de Salud. Es el ente que regula y controla a los agentes del sistema del seguro de salud.
Su misión es supervisar, fiscalizar y controlar a las obras sociales y a otros agentes del sistema, con el objetivo de asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación y recuperación de la salud de toda la población, así como la efectiva realización del derecho a gozar de las prestaciones de salud previstas en la legislación de la materia.
¿Cuáles son las obras sociales controladas por la Superintendencia del Servicio de Salud? Las obras sociales nacionales y las entidades adheridas al sistema de las leyes 23660 y 23661. Contrariamente no es autoridad de aplicación ni control para: 1- obras sociales e institutos provinciales como IOMA. 2- Obras sociales del poder ejecutivo, legislativo y judicial. 3- Obras sociales de las Fuerzas Armadas y Policía Federal. 4- aquellas entidades no adheridas al sistema de las leyes 23660 y 23661. 5- las empresas de medicinas prepagas.
¿Cómo y dónde efectivizar los reclamos administrativos?
Estos reclamos pueden hacerlos los titulares afiliados, sus apoderados o sus representantes legales.
Las causales más recurrentes de los mismos suelen ser: 1- cortes de coberturas parciales. 2- Falta de coberturas. 3- Incumplimiento de la cobertura prestacional.
Usted podrá efectivizar su reclamo por ante la sede central de la obra social mediante la presentación del formulario » A»,o por ante la Superintendencia de Servicio de Salud mediante la presentación del formulario «B». Ambos formularios pueden ser descargados de la página de la S.S.Salud. En ambos casos deberá presentar la siguiente documentación en original y copia: 1- DNI. 2 -Carnet de la obra social. 3- Comprobante de cuit o cuil. 4- Tres últimos recibos de haberes, haberes jubilatorios, pago de monotributista o cuota de adherentes. 5- Diagnóstico médico. 6- Prescripción médica con la orientación prestacional señalada por el profesional de la obra social.
De realizar estos reclamos por correo o por residir en el interior del país, dicha documentación deberá estar autenticada por autoridad administrativa, policial o judicial correspondiente.
Reclamo mediante formulario «A»:
Una vez presentado por ante la obra social, esta debe emitir un informe de solución en un plazo de 15 días corridos. Dicho termino de reducirá de 5 a 1 día en los casos de urgencias médicas o riesgos de vida. Sin perjuicio de ello, la obra social deberá comunicar su dictamen simultáneamente tanto a la S.S.Salud como al beneficiario. En este último caso al domicilio que aquel tuviere constituido o figurase en el padrón de dicha entidad. Si una vez producido y notificado el dictamen, el beneficiario no estuviese conforme con aquel, puede recurrir por vía de insistencia por ante la S.S.Salud, para lo cual tendrá un plazo de 10 días corridos a partir de dicha notificación.
Reclamo por presentación del formulario «B»
Presentado el reclamo por el beneficiario por ante la S.S.Salud, esta trasladará de inmediato el mismo a la obra social, la que deberá responder inexorablemente en el termino de 15 días si se trata de un trámite normal, en 5 días si se trata de un trámite especial o 1 día si fuere una urgencia médica o hubiese riesgo de vida. Recibido el reclamo la obra social debe responder con un dictamen de solución en los mismos plazos y modalidad que los previstos para la presentación del formulario «A».
Reclamos por cobertura en materia de discapacidad.
En primer lugar, y para todos los casos, el beneficiario deberá presentar su certificado de discapacidad actualizado y emitido por la autoridad competente.
Por la ley 24901 se instituye un sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral en favor de las personas con discapacidad. Por esta norma, las obras sociales tienen a su cargo la cobertura total y obligatoria de las prestaciones básicas enunciadas en dicha ley. Sin perjuicio de esto, los beneficiarios deberán recibir todas las prestaciones que indiquen los profesionales médicos, quienes darán la orientación para los servicios específicos, de acuerdo a las dolencias de cada persona.
En caso de factores de riesgo en los recién nacidos, deberán otorgárseles prestaciones preventivas, extremando para ello, controles y exámenes complementarios.
Las prestaciones y medicamentos inherentes a una patología específica, se deberán brindar al 100%.
No obstante lo manifestado, todas las obras sociales obligadas por la ley 24901, deben brindar todas esas prestaciones independientemente al apoyo financiero que reciban de la Administración de Programas Especiales, «APE».
A título ejemplificativo, puedo enunciar las siguientes prestaciones que tiene cobertura obligatoria: 1-rehabilitación ambulatoria e internación. 2- Centro de estimulación temprana. 3- Hospital de día. 4- Centro de día. 5- Centro educativo terapéutico. 6- Frestaciones educativas. 7- Hogar, residencia y pequeños hogares. 8- consultas médicas. 9- Fisioterapia. 10- Kinesiología. 11- Terapia ocupacional. 12- Psicología. 13- Fonoaudiología. 14- Psicopedagogía. 15- Odontología. 16 – Apoyo a la integración escolar. 17- Formación laboral y/o rehabilitación profesional. 18- Transporte. 19- Prótesis y órtesis. 20- Audífonos.
Amigos… Con todos estos pasos ustedes tendrán por agotada la instancia administrativa. Si su dictamen no resulta ser el esperado, no se desespere pues aun cuenta con la asistencia de la vía jurisdiccional a través de la interposición de un recurso o acción de amparo. Como siempre sostengo «El Ejercicio de sus Derechos, no son Meros Privilegios». Dra. Silvina Cotignola, abogada especializada en familia, salud y discapacidad. smlcoti@hotmail.com