Nos hemos detenido en innumerable cantidad de veces a abordar cuales son las coberturas prestacionales requeridas por personas con discapacidad, las que deben ser costeadas íntegramente por las Obras Sociales y las entidades de Medicina Prepaga, encuadrando en su caso aquellas conductas omisivas, en explicita violación a la ley de la materia. Pero, en esta oportunidad, me abocaré al análisis de aquellas, tales como las de carácter recreativo o deportivo que suelen llevar a cabo los integrantes de este colectivo, esto es, los individuos con diferentes clases de discapacidades, básicamente cuando aquellas se desarrollan en ámbitos que nada tienen que ver con procedimientos encaminados a una rehabilitación y/o habilitación de capacidades residuales. De allí, que siendo más frecuente de lo imaginado este tipo de problemática, pasaré revista por un reciente fallo de nuestro máximo tribunal de justicia que fuera dictado el pasado 14 de agosto de 2018 “MJ-JU-M-113492-AR | MJJ113492 | MJJ113492”, mediante el cual se establecieron algunos parámetros importantes a tener en cuenta en este sentido. Así pues, la Corte Suprema decidió que corresponde rechazar la demanda dirigida a que la obra social cubra en su totalidad el costo que irroga la participación del hijo de la actora (niño con discapacidad), en un proyecto deportivo especial que se lleva a cabo en un club social a cargo de profesores de educación física, toda vez que no se trata, tal actividad, como parte de un tratamiento médico asistencial, sino de una actividad recreacional o deportiva, circunstancia esta, que excede el marco reglamentario del sistema de protección general de la salud, en particular , el de las Personas con Discapacidad. Al respecto sostuvo, que si bien es correcto que la integración educacional, laboral, familiar y social de una PCD constituye un principio fundante y a la vez orientador del sistema instituido legalmente, ni las Leyes 22.431 y 24.901, ni tampoco su Decreto reglamentario 1193/98, ni la Resolución 428/99 del ex Ministerio de Salud mediante la cual se estableció el conocido “Nomenclador Nacional”, les exigen a los efectores sanitarios obligados (Obras Sociales y Prepagas), la provisión de prestaciones, entendiéndose por tal la cobertura económica de las mismas, cuando estas se encuadran en el ámbito deportivo o recreativo. Este ha sido el objeto reclamado en la presente causa. Asimismo, la Corte argumentó, que la sola circunstancia que dicha prestación requerida resulte beneficiosa para el menor, con miras a favorecer su integración e inclusión, no justifica su imposición para la entidad prestadora de salud la obligación de solventarla, máxime cuando la actividad en cuestión no constituye una terapia especifica de carácter médico o educativo, y quienes la llevan a cabo no son profesionales de la salud o especialistas en el tratamiento y rehabilitación de personas con discapacidad, sino docentes de educación física.
Síntesis del fallo. “Corte Suprema de Justicia de la Nación” “Buenos Aires 14 de agosto 2018…vistos los autos “recurso de hecho deducido por la demandada en la causa T.,L.,H en representación de U.E.G T.T c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ Leyes Especiales” para decidir sobre su procedencia: considerando a- Que la sala II de la Cámara Federal de Apelaciones de San Martin, revoco la sentencia de la instancia anterior y, en consecuencia hizo lugar a la acción de amparo entablada por I.H.T para que la obra social del poder judicial de la nación cubra en su totalidad el costo que irroga la participación de su hijo menor en el proyecto deportivo especial “Despertar” que se desarrolla en el Club Social y Deportivo “El Progreso” de Ramos Mejía, Partido de la Matanza, Provincia de Buenos Aires. b- Que para decidir, del modo indicado, el aquo invoco, además de las previsiones contempladas en la Constitución Nacional y las garantías establecidas en Tratados Internacionales en Materia de Derechos Humanos, especialmente los que ponen foco en la Protección de los Niños y de las Personas con Discapacidad, las disposiciones de la Ley 26.061de protección integral de los Derechos de las niñas, niños y adolescentes, y las contenidas en las Leyes 22.431 y 24.901 ”Sistema de Protección Integral de las Personas con Discapacidad”. Así pues, sobre la base del principio de que, la persona que sufre discapacidad tiene derecho al más alto disfrute y nivel de salud y de servicios para el tratamiento de su enfermedad y rehabilitación, la Cámara valoró los informes socioambientales incorporados que daban cuenta, por un lado, el contexto de pobreza del hogar de la actora, y por el otro, la mejora experimentada por el menor en cuanto a su integración e inclusión social a raíz de su asistencia al aludido programa deportivo. El niño padece entre otras patologías de Síndrome de Down, Cardiopatías e Hipotiroidismo. c- Ahora bien, contra dicha decisión, la demandada (Obra Social de Poder Judicial de la Nación) dedujo el recurso extraordinario, cuya denegación fuera la que origino la presente queja ante el máximo tribunal, alegando ser ajena al marco de las Leyes 23.660 (Obras Sociales) y 23.661(Seguro de Salud) mediante las cuales resulta obligatorio el acatamiento de las disposiciones que implementan el sistema de protección de las Personas con Discapacidad. Sin perjuicio de ello, arguyeron que tal régimen no obliga a las Obras Sociales ni a las Prepagas a tener que financiar actividades deportivas o recreativas, sino solamente las terapias y tratamientos brindados por profesionales de la salud en instituciones que se encuentren inscriptas en el Registro Nacional de Rehabilitación. Asimismo, sostuvo que el lugar al que concurre el menor es un Club Social, el que no se encuentra categorizado por el ex Ministerio de Salud, ni figura en el aludido Registro ni las personas que tienen a cargo el proyecto, no son las autorizadas, por tratarse de docentes de educación física y no profesionales de la salud. De igual modo, informa, que jamás se desentendió de la situación particular del menor, pues hasta la actualidad se le viene cubriendo la totalidad de la cuota del colegio especial al cual el niño asiste, hace lo mismo respecto al transporte, los tratamientos de psicología y fonoaudiología, así como también los medicamentos que su salud requiere. Ofreció igualmente a la actora, la cobertura de hidroterapia a través de algunas de las instituciones prestadoras, pero aquello fue rechazado por esta. Sin perjuicio de lo antedicho, explica en su interposición recursiva, que efectuó una excepción a las normas reglamentarias relativas a la atención de los afiliados con discapacidad, homologando al mencionado proyecto deportivo, como centro de día categoría C una vez por semana en jornada doble, admitiendo así, parcialmente dicha cobertura. d- Existe en el caso, materia federal suficiente, que habilita el examen de los agravios por la vía elegida (recurso extraordinario), toda vez que se han cuestionado la interpretación de Normas Federales y la decisión ha sido contraria al derecho que el apelante fundo en ellas, Art. 14 de la Ley 48. e- La Corte sostuvo en primer lugar, que corresponde precisar el marco jurídico de la contienda suscitada en la causa, Leyes 22.431 y 24.901, mediante las cuales se obligan a las obras sociales comprendidas bajo la órbita de la Ley 23.660 a suministrar los servicios asistenciales especificados en ellas. No obstante, de encontrarse la Obra Social demandada excluida expresamente del régimen de la ley de obras sociales. Dicha entidad a través de la Resolución 1126/2004, se adhirió al referido sistema de prestaciones, regulando el alcance de la atención para sus afiliados con discapacidad. f- Asimismo soslaya la Corte, que la Ley 24.901 no contempla entre las prestaciones que las instituciones asistenciales deben cubrir con carácter obligatorio, las actividades que la actora pretende que se le reembolse en su totalidad. Tampoco dicha actividad está incluida en el Programa Médico Obligatorio. Es, por tanto, que la pretensión deducida carece de respaldo legal g- Otro de los fundamentos esgrimidos por la Corte fue que la mera circunstancia que la prestación requerida resulte beneficiosa para el menor, pues favorecería su integración e inclusión social, no justifica la imposición a la entidad prestadora de salud, de tener que solventarla. h- Sostuvo asimismo también, que la Obra Social demandada exhibiera una conducta arbitraria e ilegítima en relación a la atención prestacional del menor. Ello es así, pues lejos de negarle la cobertura, le ofreció a la actora, asumir el costo de actividades alternativas a la requerida, pero en el marco de una prestación medico asistencial (hidroterapia) y, además, sin que tuviere una obligación legal y en forma excepcional, le otorgo al programa deportivo en cuestión una homologación equivalente a la de Centro de Día categoría C, jornada doble una vez por semana.
A la luz de los argumentos y fundamentos expuestos, la Corte resolvió hacer lugar a la queja, declarar procedente el recurso extraordinario, revocar el fallo recurrido, rechazando en consecuencia la demanda.
A tenor del antecedente jurisprudencial comentado, solo resta sindicar, que si bien el norte en materia de coberturas prestacionales para Personas con Discapacidad debiera estar encaminado a propiciar su mejor y mayor nivel de calidad de vida, no obstante su dolencia, no debe realizarse una exagerada interpretación de la normativa tuitiva en esta materia, pues se estaría sin duda alguna transitando por una cornisa delicada que prima facie, expondría al abuso del derecho y no al estricto cumplimiento y respeto a la normativa legal vigente.
Como siempre los invito a “Ejercer sus derechos porque su ejercicio no constituye meros privilegios».
Dra. Silvina Cotignola, abogada especializada en discapacidad, salud y familia.