Como punto de partida para el presente abordaje, debe saberse que el PMO (Programa Médico Obligatorio) ha sido creado por una resolución del Ministerio de Salud de la Nación, por la cual se estableció cuales son las prestaciones, tratamientos y medicación que deben cubrir inexcusablemente a sus afiliados o clientes, tanto las obras sociales como las entidades de medicina prepaga. Ello significa, que una lista de prestaciones debe estar garantizada para todos los beneficiarios de aquella, con prescindencia del plan, la edad, la antigüedad, las enfermedades prexistentes, etc. Las mismas, fueron establecidas en el año 2002 a través de la Res. 201, y ampliadas en el 2004 mediante Res.310 M.S. Claramente, tal circunstancia deja expuesta la penosa realidad de Nuestro Sistema Sanitario, ya que muchísimos tratamientos y/o medicamentos que se hubieren descubierto con posterioridad, no estarían siendo abarcados por el PMO. A nadie escapa, que el avance continuo y permanente de la biotecnología y la medicina genética, traiga como resultado la existencia de tratamientos más efectivos y menos invasivos para diversas patologías, varias de ellas graves y la mayoría crónicas. Obviamente dichas terapéuticas o medicaciones son sumamente más costosas.
Ahora bien, ¿los efectores de salud tienen la obligación de cubrir tratamientos o medicación no incluidos en el PMO? Así pues, si un galeno indicare un tratamiento o medicación no incluida en el PMO, y además resulte más oneroso que el contemplado en aquél programa, es más que factible que aquellos rechacen su cobertura. Afortunadamente gracias a precedentes judiciales, son bastantes ya los jueces que sostienen que el PMO solo establece un piso mínimo de prestaciones al que las obras sociales y prepagas, inevitablemente deben garantizar. Por ello, no constituiría una limitación para aquellos efectores, sino en una mera enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir. Pero sin perjuicio de lo descripto, y en resguardo del derecho a la vida comprensivo en él, el de la salud, la última herramienta jurídica y efectiva para el logro de este cometido, sin duda alguna es la conocida “acción de amparo”, acción con raigambre constitucional Art 43 de nuestra Carta Magna.
Al respecto vale señalar que en los últimos años se amplió la cobertura sobre el precio de referencia de medicamentos destinados a las enfermedades de curso crónico y gran impacto sanitario, que requieren de modo permanente y/o recurrente del uso de determinados fármacos. El objetivo de ésta medida de ampliación de medicamentos para patologías crónicas frecuentes, ha sido, el propiciar el cumplimiento de los tratamientos, evitando las complicaciones que son propias del abandono de aquellos.
Las enfermedades crónicas más frecuentes contempladas en esta medida sanitaria son: a – enfermedades cardiovasculares y tratamientos de prevención primaria o secundaria. B- enfermedades respiratorias c- enfermedades neurológicas d- enfermedades psiquiátricas e- enfermedades inflamatorias crónicas y reumáticas f- enfermedades oftalmológicas g- enfermedades endocrinas.
Hay que saber, que efectivamente existen drogas con cobertura del 100%, sin que sea necesario, que el paciente fuere encuadrado como persona con discapacidad acreditada mediante CUD (certificado único de discapacidad). Efectivamente sí! Dichos medicamentos son: 1- eritroproyetina destinada al tratamiento de la insuficiencia renal crónica. 2- dapsona destinada al tratamiento de lepra en cualquiera de sus formas clínicas 3- medicamentos oncológicos, según protocolos oncológicos aprobados por la ANMAT 4- drogas para el tratamiento de la tuberculosis 5- insulina 6-piridostigmina destinado al tratamiento de la miastenia gravis y 7- anticonceptivos.
Es importante señalar, que la Superintendencia de Servicio de Salud, publica en su web de forma periódica, todas las modificaciones que se produzcan en los medicamentos, sus presentaciones, forma farmacéutica y concentración. Atento a esto, cualquier beneficiario de los sistemas de salud, podrán obtener información en aquél organismo, sea de manera presencial, postal o a través de medios electrónicos para, fundamentalmente, los residentes del interior del país.
En síntesis, el límite de cobertura que tendrá la medicación tratándose de enfermedades crónicas que no acrediten su existencia con el CUD, según consideraciones diversas serán: a- para medicación ambulatoria es del 40%cuando fuere habitual. Comprende los antiácidos, vitaminas, antivirales, etc. b- en el caso de enfermedades consideradas patologías crónicas prevalentes ej. Hipertensión arterial o diabetes, la cobertura es del 70% c- Asimismo, existen medicamentos específicos que además de ser de uso permanente y/o recurrente, poseen un beneficio adicional, siendo su cobertura total, es decir, del 100% ej. Miastemiagravisd- en las internaciones debe cubrirse el 100% de los costos incluyendo fármacos por tiempo ilimitado.
Como se advertirá, el régimen de coberturas de medicamentos es abarcativo de diversas situaciones, sin que para acceder a los mismos deba recurrirse a la gestión y posterior titularidad de un CUD, ya que no siempre, padecer una patología crónica, altamente restrictiva, encuadra en los criterios vigentes para su otorgamiento. No obstante lo narrado los vuelvo a invitar a “ejercer sus derechos porque su ejercicio no constituye meros privilegios”.
Dra. Silvina Cotignola, abogada especializada en discapacidad y familia.