Uno de los inconvenientes más frecuentes que toca transitar a la persona con discapacidad o su familia cuando ésta sea la que se ocupa de la gestión de las coberturas prestacionales, es el atinente al soporte económico de éstas, cuando quienes las brindan son prestadores ajenos a la cartilla del efector de salud, ya sea que se trate de obras sociales o empresas de medicina prepagas. Por ello, basándome en uno de los tantos fallos favorables en este sentido, abordaré este icono realmente importante a la hora de ponderar la recuperación y/o habilitación de aquellas capacidades residuales o restringidas a consecuencia de enfermedades congénitas o eventos traumáticos posteriores.
Así pues, la Cámara Nacional de apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, ordenó a una empresa de medicina prepaga a tener que hacerse cargo total del costo derivado de la internación de un afiliado en el hospital de día, en el que aquel realiza un tratamiento de rehabilitación intensiva, no obstante, a que dicha institución, no pertenecía a la cartilla de prestadores de la prepaga.
En el marco de los autos “V.M.E c/ Swiss Medical Group s/ incidente de apelación” el juez de 1º instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada, ordenando de ese modo a la demandada a brindar al amparista la cobertura de internación en el centro terapéutico “G” hasta tanto le ofrezca al actor un establecimiento adecuado a su enfermedad y que le garantice una asistencia equivalente a la que recibe en el establecimiento G. todo ello sumado a la provisión de la medicación que le es prescripta.
Como es habitual, la empresa demandada apeló dicha resolución, alegando que no es procedente una medida innovadora cuando su objeto coincide con el de la acción, así como también, que la prestación requerida excede la cobertura contratada con tal prestadora de salud, toda vez que dicha prestación se encuentra excluida de las obligaciones en cabeza de las entidades prepagas, por no encontrarse prevista en la ley 24.901 ni en la Resolución 428/199 ni en sus modificatorias. Asimismo, la prepaga sostuvo que el instituto Gens no es un prestador directo de su cartilla, sin perjuicio de lo cual, igualmente ofreció a la amparista un catálogo de distintas instituciones, perfectamente capacitadas para la atención de su patología.
Al analizar el caso, los camaristas de la Sala II, remarcaron que “la coincidencia entre el objeto de la medida precautoria y el de la acción, no es por sí mismo un argumento válido a los efectos de obtener la revocación de la decisión apelada”. A su vez, sostuvieron que la ley 24.901 contempla entre otras prestaciones: “la de rehabilitación” a la que define como a aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas instrumentado por un equipo multidisciplinario , tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que una persona con discapacidad alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social, utilizando para ello, todos los recursos humanos y técnicos que fueren necesarios. De igual modo, dicha normativa dispone, que en todos los casos debe brindarse cobertura integral, cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fueren menester. Así como también, por el tiempo y las etapas que cada paciente requiriere. En la sentencia de cámara, quedó explicitado que si bien el art 6 de la ley 24.901 (Ley de Prestaciones Básicas en habilitación y rehabilitación a favor de personas con discapacidad) establece como principio general que las prestaciones básicas a los afiliados con discapacidad serán brindadas mediante servicios propios o contratados por los entes asistenciales , lo cierto es también, que la misma norma prevé la atención por especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales contratados, aunque como es lógico y equitativo, hay que demostrar que tal solicitud se funde en lo imprescindible de su intervención debido a las características específicas de su patología y la experticia superlativa de quien deba brindar aquella. En el caso de marras, los jueces consideraron que la elección del centro terapéutico para la internación de la actora, no haya sido discrecional por parte de aquella, sino que prima facie, es consecuencia de la falta de respuesta a otros tratamientos, que como es de imaginar para todos, ha iniciado la beneficiaria e incluso en instituciones que la propia empresa prepaga ofreció.
A tenor de lo sindicado, la cámara entendió que resulta proporcional lo resuelto por el juez de grado, atento que Swiss Medical Group no acreditó en el juicio que los prestadores de su cartilla puedan brindar una asistencia equivalente a la que recibe la paciente en el centro antes mencionado. También al confirmar el fallo de 1º instancia, los jueces sostuvieron que la empresa de medicina prepaga no ha podido demostrar el gravamen económico que le ocasionó la internación y tratamiento de la amparista ya que los montos presupuestados y facturados por la institución donde aquella realiza su tratamiento, son aproximados a los que prevé la normativa aplicable en esta especie.
Atento a lo descripto y sabiendo que se cuenta con específica normativa y abundante jurisprudencia que asegura el ejercicio tangible del derecho a la salud.
Como siempre los invito a “Ejercer sus derechos porque su ejercicio no constituye meros privilegios».
Dra. Silvina Cotignola, abogada especializada en discapacidad, salud y familia.