En los tiempos actuales, en boca de muchas personas y creo, sin miedo a equivocarme de forma confusa, el verdadero abordaje de esta desafortunada problemática sigue siendo un tabú. Hablar de personas padecientes de salud mental o adictas a diversas sustancias, legales o ilegales, sin duda alguna, amerita un petit análisis para procurar proporcionarles una herramienta protectoria para quienes integran dicho universo.
Como punto de partida, debe conocerse que en la República Argentina, la internación de un individuo, es la excepción, no la regla. Así pues, tener un diagnostico psiquiátrico, una discapacidad psicosocial o una adicción, no habilita por sí solo, la probabilidad de una internación de carácter involuntario, es decir contra la voluntad de la persona.
Una internación, constituye un recurso terapéutico restrictivo, que solo podría ser utilizado cuando aquel produjere mayores beneficios terapéuticos que las alternativas disponibles en el medio familiar, comunitario o social. Así justamente, lo establece el Art. 14 de la Ley 26.657 de Salud Mental. En su Art 15 agrega dos reglas fundamentales: a- la internación debe durar el tiempo más breve posible según los criterios terapéuticos de los galenos interdisciplinarios, y b- esta nunca puede ser indicada o prolongarse en el tiempo para resolver exclusivamente problemas de naturaleza social o habitacional. Concordantemente con tal conceptualización, el Código Civil y Comercial de la Nación en su art 41 dispone que la internación sin consentimiento, solo procede si: existe una evaluación interdisciplinaria; no existe una alternativa terapéutica eficaz menos restrictiva; haya riesgo cierto e inminente de daño de entidad para la propia persona o para terceros; debe limitarse al tiempo más breve posible; y en tal caso, existirá control judicial inmediato; al afectado se le garantizara asistencia jurídica; y específicamente, la decisión del juez será, la que determinara la finalidad, su duración, así como la periodicidad de su revisión. Atento a ello, puedo señalar que, la Ley de Salud Mental no prohíbe internar a la persona afectada, sino que prohíbe internarla arbitrariamente.
Es importante saber, sobre que normas jurídicas se estructura este régimen jurídico. La ley 26.657 de Salud Mental, es la norma central del sistema, porque regula los derechos de las personas con padecimiento mental, sus tratamientos, las internaciones voluntarias e involuntarias, el control judicial y lo concerniente al Órgano de Revisión. Complementariamente su Decreto Reglamentario Nº 603/2013 es realmente importante, porque define, que debe entenderse por “riesgo cierto e inminente”. Esto significa que debe tratarse de una contingencia o proximidad de un daño conocido como verdadero, seguro e indubitable, que amenace la vida o integridad física de la propia persona o de terceros. Y desde ya, la misma debe verificarse a través de una evaluación actual e interdisciplinaria. Tales circunstancias son decisivas desde el prisma jurídico. Esquizofrenia, bipolaridad, depresión, alcoholismo, adicción a drogas, o cualquier otro diagnostico, no equivalen de forma automática a soslayar un riesgo cierto e inminente. Por su parte el CCYCN incorporo en su art 42 la posibilidad que una autoridad pública disponga el traslado de la persona hacia un establecimiento de salud, cuando exista una situación urgente que no admita dilaciones y haya riesgo cierto e inminente. Pero OJO, ese traslado es inicialmente para evaluación, no para internación. Juntamente con ambas normativas adjetivas, la Ley 26.529 del Paciente, introduce otro elemento fundamental, que no es más que el “consentimiento informado”.
Como principio general, toda actuación médica requiere consentimiento del paciente. Para el supuesto de una internación, dicho consentimiento debe instrumentarse de forma escrita. Reconoce el derecho a contar con información sanitaria de manera asequible, así como a conocer cuáles son, en caso de existir, las alternativas terapéuticas. Y, desde ya, a revocar en cualquier momento, dicho consentimiento ya brindado.
En ciertos casos, muchas veces estos padecimientos concomitan con el ámbito de la discapacidad. A tenor de ello, debe saberse que, la Argentina, en el año 2008 aprobó y ratifico la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad mediante la sanción de la Ley 26.378, y en el año 2014 le otorgo jerarquía constitucional a través de la Ley 27.044. Esto significa, que dicho instrumento internacional ocupa el mismo nivel jerárquico que los tratados de derechos humanos, enumerados en el Art 75 inc. 22 de nuestra Carta Magna. Son particularmente relevantes sus principios de autonomía, integridad personal, igualdad, no discriminación, acceso a la salud, consentimiento libre e informado, accesibilidad, apoyo para la toma de decisiones. Concretamente en materia de salud, su art. 25 exige servicios sanitarios de igual calidad que para las demás personas, y basado en un consentimiento libre e informado.
En materia de adicciones, también es aplicable la Ley 26.657 de Salud Mental, aunque sobre este valladar existe aun bastante confusión. Así pues, el art 4 de la Ley 26.657 establece expresamente que las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Sin perjuicio de ello, debe precisarse que la persona con uso problemático de drogas (legales e ilegales) tiene todos los derechos y garantías previstos en la ley. Así pues, la reglamentación, reafirma que, su abordaje debe centrarse en la persona, y no exclusivamente en la sustancia consumida. A este análisis, debe sumársele la Ley 26.934 que creo el “Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos”. En su art 10 establece que debe: respetarse la autonomía; evitarse la estigmatización; priorizarse el tratamiento ambulatorio; considerarse la internación como recurso restrictivo y extremo; promoverse la atención en los hospitales generales. Es por todo ello, que no existe una regla general por la cual pueda inferirse que, si la persona consume drogas, su familia pueda internarla por su sola decisión.
Ahora bien, delimitado el universo alcanzado, cabe profundizar en el instituto de la internación.
Internación voluntaria: casos.
1- Persona adulta que solicita ser internada. Una persona de 32 años atraviesa una crisis depresiva grave y acepta ingresar voluntariamente a una institución. ¿Cuál sería la solución jurídica?. La internación puede realizarse, si el equipo interdisciplinario determina que tiene mayor utilidad terapéutica que el tratamiento ambulatorio. Aquí el consentimiento debe ser personal. Sin embargo, la persona podría abandonar la internación cuando quiera, siendo la única excepción que, al momento de solicitar el alta, surgiere un riesgo cierto e inminente para sí o terceros.
2- Internación voluntaria que dure más de 60 días. Una persona entra voluntariamente a una comunidad terapéutica y lleva 3 meses de internación. Problema jurídico: aunque la persona inicialmente haya consentido su internación, la ley desconfía de las internaciones muy prolongadas. Así pues, cuando una internación voluntaria supera los 60 días, el equipo tratante debe comunicar el hecho al Juez y al Órgano de Revisión. El Juez resolverá dentro de los 5 días, si la internación continua siendo realmente voluntaria o bien debe someterla al régimen de las internaciones involuntarias.
Internación involuntaria. Aquí yace el corazón del debate. El art 20 de la Ley 26.657 establece que solo puede utilizarse la internación, como recurso terapéutico excepcional cuando no resultaren posibles los abordajes ambulatorios y existan riesgos ciertos e inminentes verificables. Así pues, para que ello prospere debe existir: a- dictamen del servicio asistencial; b- una evaluación firmada por dos profesionales de disciplinas diferentes, c- uno de estos deberá ser psicólogo o médico psiquiatra; d- ausencia de de parentesco, amistad o vinculo económico con la persona; e- determinación concreta del riesgo; f- demostración de que no existe alternativa terapéutica eficaz menos restrictiva; g- informes sobre intervenciones previas, si existieron.
Cabe aclarar que el juez no es quien ordena el tratamiento, en lugar del equipo médico. Esto significa que, es el equipo tratante interdisciplinario el que determina la necesidad terapéutica de una internación. Efectivamente el juez, controlara posteriormente si la privación de aquella libertad cumple con los recaudos legales. Por ende, dicha internación involuntaria, en todos los casos debe notificarse al juez y al Órgano de Revisión en un plazo máximo de 10 horas. Dentro de las 48 hs, deben aportarse los informes exigidos por el magistrado. Hasta 3 días posteriores, el juez tendrá para resolver: si autoriza dicha internación, pedir más informes ampliatorios, o en su caso, rechazarla si no se acreditan los presupuestos legales.
Un supuesto relevante que deseo comentar, se da cuando una persona tiene una crisis psicótica en la vía publica, como por ejemplo arrojarse delante de un vehículo, rechazando ser asistida. Potencial solución jurídica: primeramente, puede disponerse su traslado inmediato para ser evaluada medicamente. Como señalara, el art 42 CCYCN permite el traslado por autoridad pública, cuando la situación no admita demora y exista a su vez, riesgo cierto e inminente para la propia persona o terceros. Las fuerzas de seguridad o los servicios públicos de salud, deben prestar auxilio para ello. Pero es necesario aquí distinguir entre: traslado para evaluación o internación automática. Después de evaluarla, el equipo médico puede: considerar que no existe riesgo actual y disponer su tratamiento ambulatorio; o bien obtener el consentimiento informado de la persona y convertir el ingreso de esta en voluntario; y excepcionalmente, disponer una internación involuntaria, si se verifican los presupuestos del Art 20.
Y, ¿Cómo debe manejarse un caso donde existe una persona adicta, pero que no quiere recibir tratamiento? Ejemplo: un hombre adulto consume cocaína diariamente. Su familia sostiene que aquel se esta destruyendo. Pero sin embargo, trabaja, se alimenta, no manifiesta conductas suicidas ni violentas, pero rechaza tratarse e internarse. La pregunta seria ¿Puede su familia obtener judicialmente una internación forzada o involuntaria?. En principio no por esos solos hechos. La existencia de consumos problemáticos, inclusive muy severos, no configura prima facie la existencia de riesgo cierto e inminente. De allí que sea indispensable contar con una evaluación actual e interdisciplinaria que determine la existencia concreta de aquel riesgo y la imposibilidad de realizar tratamientos menos restrictivos. Potencial solución jurídica: primeramente, el sistema debería priorizar: tratamiento ambulatorio, dispositivos comunitarios, acompañamiento familiar, centros de dia, intervenciones territoriales. Es por tanto que, la internación recién podría indicarse, si la evolución configurase un riesgo cierto e inminente, no antes.
¿Cómo proceder cuando hay una persona intoxicada con cualquier sustancia, con alteraciones graves de conciencia y riesgo vital, y que asimismo, no pueda expresar su consentimiento? Posible solución jurídica: en este caso, existe una emergencia sanitaria. La ley 26.529, ley del paciente, permite actuar excepcionalmente sin consentimiento, cuando hay emergencia con grave peligro para la salud y la persona no puede manifestar el consentimiento. Sin embargo, una vez superada la emergencia, debe reevaluarse si existe fundamento para mantener una internación psiquiátrica o por adicciones.
Por tratarse de un articulo y no de un profundísimo análisis. Elegí situaciones más frecuentes y sus eventuales soluciones, para conocimiento general de una problemática, lamentablemente en expansión, tanto en nuestro país, como en el resto del planeta. Por eso los invito nuevamente a que “Ejerzan sus derechos, porque su ejercicio no constituye meros privilegios”. Dra. Silvina Cotignola, abogada especializada en discapacidad, salud y familia. silvinacoti@gmail.com